ข้อมูลผู้ขอลงทะเบียน  
  หมายเหตุ : เครื่องหมาย * หมายถึงจำเป็นต้องระบุข้อมูล  
     
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน*
คำหน้าหน้าชื่อ*
 
ชื่อ-นามสกุล*
สถานภาพ*
  อาชีพ*
เบอร์มือถือ*
          โทรศัพท์บ้าน*
E-mail*
          Line ID*
     
 

ที่อยู่*



 
     
ข้อมูลบุคคลอ้างอิง  
คำหน้าหน้าชื่อ*
 
ชื่อ-นามสกุล*
   
เบอร์มือถือ*
โทรศัพท์บ้าน*
E-mail*
   
 

ที่อยู่*



 
     
 
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ..

1.

ข้อมูลทั้งหมดนี้ถูกต้องตรงกับความจริงทุกประการ และยินยอมให้โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ตรวจสอบหลักฐานข้อมูลทางทะเบียนใดๆ ของรัฐ รวมถึงอนุญาตให้ใช้รูปภาพและข้อมูลประวัติของข้าพเจ้าเพื่อการมีเวชระเบียนและการตรวจรักษา หากมีข้อมูลใดไม่ถูกต้องหรือไม่ตรงกับความจริงและอาจจะทำให้เกิดความเสียหายแก่ตัวข้าพเจ้าหรือบุคคลอื่น ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบในความเสียหายที่เกิดขึ้นทุกประการ
2.
ข้าพเจ้ายินยอมให้ใช้ข้อมูลประวัติการรักษาของข้าพเจ้าไปใช้เพื่อการศึกษา วิจัย หรือการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์
 
 
ข้าพเจ้าขอยืนยันความเป็นจริง และยอมรับข้อตกลงข้างต้นนี้